بسمه تعالی
دانلود فرم فرصت مطالعاتی
فرم الف
پرسش‌نامه فرصت مطالعاتی
در اجرای ماده ۶ آیین‌نامه اصلاحی شماره ۸ فرصت مطالعاتی شماره ۳۵۸۱/۳ مورخ ۸/۹/۷۶ مصوب وزارت فرهنگ و آموزش عالی، خواهشمند است پرسش‌نامه مربوط را تکمیل و جهت بررسی به هیئت ممیزه دانشگاه و یا به دفتر امور پژوهشی وزارت فرهنگ و آموزش عالی برای دانشگاه‌های فاقد هیئت ممیزه ارسال نمایید. این پرسش نامه بایستی صرفاً توسط دانشگاه و براساس آیین‌نامه فوق‌الذکر تکمیل گردد .
مشخصات داوطلب
نام : نام خانوادگی : شماره شناسنامه :
صادره از : تاریخ تولد : محل تولد :
مجرد : متأهل :
سوابق خدمت
نوع خدمت
رسمی آزمایشی
رسمی قطعی
غیر رسمی
سمت دانشگاه : تمام وقت
غیرتمام وقت
مدت خدمت
نام دانشگاه و سازمان یا مؤسسه محل خدمت کنونی :
ذکر نام دانشگاه یا سازمان که متقاضی قبل از استفاده از فرصت مطالعاتی به مدت حداقل یک ترم تحصیلی در آن خدمت نموده است ( موضوع تبصره ۱ ماده ۷ آیین‌نامه فرصت مطالعاتی )
( این قسمت مربوط به اعضا هیئت علمی است که در تهران اشتغال دارند ) .
فرم ب
پرسش‌نامه درخواست استفاده از فرصت مطالعاتی
براساس بند ۲- ۵ ماده ۵ آیین‌نامه فرصت مطالعاتی خواهشمند است پس از تکمیل پرسش‌نامه زیر آن را به هیئت ممیزه دانشگاه و یا به دفتر امور پژوهشی وزارت فرهنگ و آموزش عالی برای دانشگاه‌های فاقد هیئت ممیزه جهت بررسی ارسال نمایید. این پرسش‌نامه باید توسط متقاضی تکمیل گردد .
نام : نام خانوادگی :
شماره شناسنامه : صادره از :
تاریخ تولد : محل تولد :
مجرد : متأهل : تعداد فرزندان :
نشانی منزل : تلفن :
نام و نشانی اقوامی که در موقع ضرورت به شما کمک خواهندکرد .
تاریخ ورود به خدمت در دانشگاه :
نوع خدمت :
سمت و پایه فعلی دانشگاهی : تمام وقت غیرتمام وقت
تاریخ انتصاب سمت فعلی :
فرم ج
۱) عنوان طرح موردتحقیق در فرصت مطالعاتی
الف : عنوان به فارسی :
ب : عنوان به یکی از زبان‌های خارجی :
۲) خلاصه طرح، هدف از اجرا و دلایل ضرورت انجام طرح ( حداکثر ۱۰۰ کلمه )
۳) محل استفاده از فرصت مطالعاتی درخواستی با ذکر مدت
خارج از شهر : شهر : دانشگاه ( مؤسسه ) : مدت :
داخل کشور : شهر : دانشگاه ( مؤسسه ) : مدت :
۴) عنوان موردتحقیق در فرصت مطالعاتی
۵) امتیازات کسب‌شده توسط داوطلب براساس ماده ۱۰ آیین‌نامه فرصت مطالعاتی
الف- ارتباط فرصت مطالعاتی با تخصص و فعالیت‌های پژوهشی داوطلب در جهت رفع نیازهای کشور
امتیاز
ب- ارتباط فرصت مطالعاتی با پیشبرد برنامه‌های آموزشی و پژوهشی مؤسسه متبوع امتیاز
ج- میزان مشارکت عضو هیئت علمی در فعالیت‌های آموزشی و پژوهشی و خدمات اجرایی در موسسه متبوع امتیاز
د- امتیازات مربوط به مدت زمان فعالیت تمام وقت آموزشی و پژوهشی داوطلب از تاریخ استخدام و یا آخرین فرصت مطالعاتی و یا آخرین بورس تحصیلی بیش ( از ۳ ماه ) استفاده شده مازاد بر حداقل سال‌های تعیین‌شده در ماده ۷
۱- د- خدمت در مؤسسه متبوع به ازای هر سال امتیاز
۲- د- خدمت در مناطق دانشگاهی موضوع تبصره ۷ که به صورت مأموریت تمام وقت باشد به ازای هر سال تحصیلی امتیاز
۳- د- خدمت در مراکز تحقیقاتی صنعتی تولیدی و خدماتی در مناطق محروم کشور که به صورت مأموریت تمام وقت به ازای هر سال کامل امتیاز
۴- د- خدمت در رابطه با تامین نیازهای دفاعی کشور به ازای هر سال کامل ۱۵ امتیاز حداکثر امتیاز
هـ - میزان مشارکت عضو هیئت علمی در فعالیت‌های اجرایی، برنامه‌ریزی، آموزشی و پژوهشی شورای عالی انقلاب فرهنگی و وزارت فرهنگ و آموزش عالی به ازای هر سال فعالیت تمام وقت حداکثر ۱۰ امتیاز یا به ازای هر ۱۰۰ ساعت شرکت در جلسات حداکثر ۱ امتیاز حداکثر امتیاز
جمع امتیازات کسب‌شده امتیاز
مشخصات متقاضی استفاده از فرصت مطالعاتی که توسط متقاضی تکمیل می‌گردد:
و - به دواطلبان برای طی دوره فرصت مطالعاتی برحسب محل موردتقاضا امتیازات زیر تعلق می‌گیرد :
۱- و- فرصت مطالعاتی در دانشگاه‌ها و موسسات آموزش عالی و پژوهشی داخل کشور امتیاز
۲- و- فرصت مطالعاتی در مراکز صنعتی، تولیدی و خدماتی داخل کشور امتیاز
۳- و- فرصت مطالعاتی به طورهمزمان در داخل و خارج از کشور امتیاز
۴- و- فرصت مطالعاتی در مراکز پژوهشی آموزشی خارج از کشور امتیاز
۵- و- فرصت مطالعاتی در مراکز تولیدی و صنعتی خارج از کشور امتیاز
ـــــــ
جمع امتیازات کسب شده امتیاز
۶) اظهارنظر رئیس دانشگاه :
اینجانب رئیس دانشگاه ( مؤسسه ) با پیشنهاد اعطای فرصت مطالعاتی به خانم / آقای که موردتایید دانشکده و مدیرگروه
قرارگرفته موافقت می‌نماییم. ضمناً بررسی مدارک زیر در دانشگاه به دقت انجام شده است .
-
برنامه تحقیق فرصت مطالعاتی ( موضوع ماده ۱- ۵ آیین‌نامه فرصت مطالعاتی )
-
- پرسش‌نامه درخواست استفاده از فرصت مطالعاتی ( موضوع ماده ۲- ۵ آیین‌نامه فرصت مطالعاتی )
نام و نام خانوادگی رئیس دانشگاه تاریخ امضا
۷) این قسمت توسط وزارت فرهنگ و آموزش عالی تکمیل می‌گردد .
وزارت فرهنگ و آموزش عالی این درخواست را در تاریخ موردبررسی قرارداده و با استفاده داوطلب از فرصت مطالعاتی از تاریخ در موافقت نمود .
نام : نام خانوادگی :
مرتبه علمی : مربی استادیار دانشیار استاد
با مدرک تحصیلی : دکتری فوق‌لیسانس در رشته
که محل خدمت در دانشگاه می‌باشد با علم و آگاهی از مفاد آیین‌نامه فرصت مطالعاتی خود را واجدشرایط دانسته و متقاضی استفاده از فرصت مطالعاتی به منظور انجام تحقیقات در زمینه در دانشگاه کشور می‌باشم و در همین رابطه مدارک خود را به شرح زیر تقدیم می‌دارم :
-
فرم‌های الف، ب، ج که مندرجات آن به طورکامل تکمیل شده است .
-
مدارک مربوط به مواد ۱، ۲، ۳ آیین‌نامه ارتقا که براساس جدول مربوطه تنظیم و تکمیل شده است .
-
مقالات و نشریات : داخلی خارجی ........... نسخه ضمیمه است ( ارسال مقالات و نشریات برای متقاضیان مرتبه دانشیاری و استادی ضرورت ندارد ) فقط تکمیل جداول مربوط به ارتقا کافی است .
-
پذیرش دانشگاهی و پذیرش کشور ثالث برای متقاضیانی که به منظور اخذ ویزا از کشور موردنظر عازم کشور ثالث هستند .
-
- با توجه به مندرجات مفاد آیین‌نامه فوق، اینجانب استحقاق دریافت فرصت مطالعاتی را داشته و خواهشمند است پرونده اینجانب را موردبررسی و اقدام لازم قراردهید .
محل امضا متقاضی
این قسمت توسط معاونت پژوهشی دانشگاه ذیربط تکمیل می‌گردد
مدارک فوق در تاریخ موردبررسی قرارگرفت و امتیازات مربوط به مواد ۱، ۲، ۳ آیین‌نامه ارتقا که در جدول شماره ۳ منعکس گردیده بدین شرح اعلام می‌گردد :
-
امتیازات کسب‌شده از ماده ۱ امتیاز
-
امتیازات کسب‌شده از ماده ۲ امتیاز
-
امتیاز مربوط به ماده ۳ امتیاز
با توجه به مندرجات بندهای جدول ۱-۴-۲ و ۲-۴-۲- ماده ۲
۷۰ درصد امتیازات مقالات و نشریات را کسب نموده است .
و کلیه مدارک که صحت آن موردتایید می‌باشد در تاریخ جهت بررسی به دفتر امور پژوهشی وزارت فرهنگ و آموزش عالی ارسال گردیده است .
۱) آشنایی با زبان‌های خارجی
| زبان |
صحبت‌کردن |
خواندن |
نوشتن |
| خوب |
متوسط |
ضعیف |
خوب |
متوسط |
ضعیف |
خوب |
متوسط |
ضعیف |
| انگلیسی |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| فرانسه |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| عربی |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| آلمانی |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
۲)درجات علمی و سوابق تحصیلی ( به ترتیب از آخرین مدرک تا دیپلم دبیرستان )
| مدرک |
رشته‌های تحصیلی و تخصصی |
نام موسسه آموزشی |
کشور |
سال دریافت مدرک |
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
۳) تألیفات و مقالات علمی
| عنوان کار یا اثر |
کتاب |
مقاله |
رساله |
ناشر |
تاریخ انتشار |
تالیف |
ترجمه |
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
۴)مأموریت‌های مطالعاتی قبل
| نوع ماموریت |
مدت فعالیت |
کشور و مؤسسه میزبان |
| بورس |
فرصت مطالعاتی |
ماموریت |
از تاریخ |
تا تاریخ |
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
۵) محل تحقیق در هنگام استفاده از فرصت مطالعاتی
نام کشور : نام ایالت : نام شهر :
نام دانشگاه : نام دانشکده ( یا مؤسسه ) :
تاریخ شروع و خاتمه فرصت مطالعاتی درخواستی :
دلیل انتخاب دانشگاه یا موسسه فوق جهت انجام تحقیق موردنظر :
۶) این قسمت توسط متقاضی تکمیل گردد :
اینجانب که از فرصت مطالعاتی مورد این پرسش‌نامه می‌کنم بدین‌وسیله تعهد می‌نمایم که در پایان هر سه ماه مرتباً گزارش پیشرفت و پس از اتمام فرصت مطالعاتی گزارش نهایی را تهیه و به مراجع ذیربط حسب‌نظر دانشگاه ارسال نمایم .
نام و نام خانوادگی تاریخ امضا
۷) این قسمت توسط جانشین متقاضی تکمیل گردد:
اینجانب دارای سمت تعهد می‌نمایم که در غیاب استفاده‌کننده از فرصت مطالعاتی وظایف آموزشی ایشان را انجام داده و در مدت تعهد، تقاضای استفاده از فرصت مطالعاتی ننمایم .
نام امضا تعهدکننده : تاریخ : امضا :
نام مدیر گروه : تاریخ : امضا :
۸) این قسمت توسط رئیس دانشکده تکمیل گردد:
اینجانب رئیس دانشکده دانشگاه/موسسه گواهی می‌نماید که موضوع استفاده از فرصت مطالعاتی خانم / آقای در جلسه مورخ گروه موردبحث و تایید قرارگرفت و اینجانب نیز با آن موافقت کامل داشته و اطمینان دارم استفاده از این فرصت مطالعاتی برای تکمیل و توسعه فعالیت‌های آن دانشگاه مفید خواهدبود .
نام و نام خانوادگی تاریخ امضا
بسمه تعالی
دانلود فرم فرصت مطالعاتی
فرم الف
پرسش‌نامه فرصت مطالعاتی
در اجرای ماده ۶ آیین‌نامه اصلاحی شماره ۸ فرصت مطالعاتی شماره ۳۵۸۱/۳ مورخ ۸/۹/۷۶ مصوب وزارت فرهنگ و آموزش عالی، خواهشمند است پرسش‌نامه مربوط را تکمیل و جهت بررسی به هیئت ممیزه دانشگاه و یا به دفتر امور پژوهشی وزارت فرهنگ و آموزش عالی برای دانشگاه‌های فاقد هیئت ممیزه ارسال نمایید. این پرسش نامه بایستی صرفاً توسط دانشگاه و براساس آیین‌نامه فوق‌الذکر تکمیل گردد .
مشخصات داوطلب
نام : نام خانوادگی : شماره شناسنامه :
صادره از : تاریخ تولد : محل تولد :
مجرد : متأهل :
سوابق خدمت
نوع خدمت
رسمی آزمایشی
رسمی قطعی
غیر رسمی
سمت دانشگاه : تمام وقت
غیرتمام وقت
مدت خدمت
نام دانشگاه و سازمان یا مؤسسه محل خدمت کنونی :
ذکر نام دانشگاه یا سازمان که متقاضی قبل از استفاده از فرصت مطالعاتی به مدت حداقل یک ترم تحصیلی در آن خدمت نموده است ( موضوع تبصره ۱ ماده ۷ آیین‌نامه فرصت مطالعاتی )
( این قسمت مربوط به اعضا هیئت علمی است که در تهران اشتغال دارند ) .
فرم ب
پرسش‌نامه درخواست استفاده از فرصت مطالعاتی
براساس بند ۲- ۵ ماده ۵ آیین‌نامه فرصت مطالعاتی خواهشمند است پس از تکمیل پرسش‌نامه زیر آن را به هیئت ممیزه دانشگاه و یا به دفتر امور پژوهشی وزارت فرهنگ و آموزش عالی برای دانشگاه‌های فاقد هیئت ممیزه جهت بررسی ارسال نمایید. این پرسش‌نامه باید توسط متقاضی تکمیل گردد .
نام : نام خانوادگی :
شماره شناسنامه : صادره از :
تاریخ تولد : محل تولد :
مجرد : متأهل : تعداد فرزندان :
نشانی منزل : تلفن :
نام و نشانی اقوامی که در موقع ضرورت به شما کمک خواهندکرد .
تاریخ ورود به خدمت در دانشگاه :
نوع خدمت :
سمت و پایه فعلی دانشگاهی : تمام وقت غیرتمام وقت
تاریخ انتصاب سمت فعلی :
فرم ج
۱) عنوان طرح موردتحقیق در فرصت مطالعاتی
الف : عنوان به فارسی :
ب : عنوان به یکی از زبان‌های خارجی :
۲) خلاصه طرح، هدف از اجرا و دلایل ضرورت انجام طرح ( حداکثر ۱۰۰ کلمه )
۳) محل استفاده از فرصت مطالعاتی درخواستی با ذکر مدت
خارج از شهر : شهر : دانشگاه ( مؤسسه ) : مدت :
داخل کشور : شهر : دانشگاه ( مؤسسه ) : مدت :
۴) عنوان موردتحقیق در فرصت مطالعاتی
۵) امتیازات کسب‌شده توسط داوطلب براساس ماده ۱۰ آیین‌نامه فرصت مطالعاتی
الف- ارتباط فرصت مطالعاتی با تخصص و فعالیت‌های پژوهشی داوطلب در جهت رفع نیازهای کشور
امتیاز
ب- ارتباط فرصت مطالعاتی با پیشبرد برنامه‌های آموزشی و پژوهشی مؤسسه متبوع امتیاز
ج- میزان مشارکت عضو هیئت علمی در فعالیت‌های آموزشی و پژوهشی و خدمات اجرایی در موسسه متبوع امتیاز
د- امتیازات مربوط به مدت زمان فعالیت تمام وقت آموزشی و پژوهشی داوطلب از تاریخ استخدام و یا آخرین فرصت مطالعاتی و یا آخرین بورس تحصیلی بیش ( از ۳ ماه ) استفاده شده مازاد بر حداقل سال‌های تعیین‌شده در ماده ۷
۱- د- خدمت در مؤسسه متبوع به ازای هر سال امتیاز
۲- د- خدمت در مناطق دانشگاهی موضوع تبصره ۷ که به صورت مأموریت تمام وقت باشد به ازای هر سال تحصیلی امتیاز
۳- د- خدمت در مراکز تحقیقاتی صنعتی تولیدی و خدماتی در مناطق محروم کشور که به صورت مأموریت تمام وقت به ازای هر سال کامل امتیاز
۴- د- خدمت در رابطه با تامین نیازهای دفاعی کشور به ازای هر سال کامل ۱۵ امتیاز حداکثر امتیاز
هـ - میزان مشارکت عضو هیئت علمی در فعالیت‌های اجرایی، برنامه‌ریزی، آموزشی و پژوهشی شورای عالی انقلاب فرهنگی و وزارت فرهنگ و آموزش عالی به ازای هر سال فعالیت تمام وقت حداکثر ۱۰ امتیاز یا به ازای هر ۱۰۰ ساعت شرکت در جلسات حداکثر ۱ امتیاز حداکثر امتیاز
جمع امتیازات کسب‌شده امتیاز
مشخصات متقاضی استفاده از فرصت مطالعاتی که توسط متقاضی تکمیل می‌گردد:
و - به دواطلبان برای طی دوره فرصت مطالعاتی برحسب محل موردتقاضا امتیازات زیر تعلق می‌گیرد :
۱- و- فرصت مطالعاتی در دانشگاه‌ها و موسسات آموزش عالی و پژوهشی داخل کشور امتیاز
۲- و- فرصت مطالعاتی در مراکز صنعتی، تولیدی و خدماتی داخل کشور امتیاز
۳- و- فرصت مطالعاتی به طورهمزمان در داخل و خارج از کشور امتیاز
۴- و- فرصت مطالعاتی در مراکز پژوهشی آموزشی خارج از کشور امتیاز
۵- و- فرصت مطالعاتی در مراکز تولیدی و صنعتی خارج از کشور امتیاز
ـــــــ
جمع امتیازات کسب شده امتیاز
۶) اظهارنظر رئیس دانشگاه :
اینجانب رئیس دانشگاه ( مؤسسه ) با پیشنهاد اعطای فرصت مطالعاتی به خانم / آقای که موردتایید دانشکده و مدیرگروه
قرارگرفته موافقت می‌نماییم. ضمناً بررسی مدارک زیر در دانشگاه به دقت انجام شده است .
-
برنامه تحقیق فرصت مطالعاتی ( موضوع ماده ۱- ۵ آیین‌نامه فرصت مطالعاتی )
-
- پرسش‌نامه درخواست استفاده از فرصت مطالعاتی ( موضوع ماده ۲- ۵ آیین‌نامه فرصت مطالعاتی )
نام و نام خانوادگی رئیس دانشگاه تاریخ امضا
۷) این قسمت توسط وزارت فرهنگ و آموزش عالی تکمیل می‌گردد .
وزارت فرهنگ و آموزش عالی این درخواست را در تاریخ موردبررسی قرارداده و با استفاده داوطلب از فرصت مطالعاتی از تاریخ در موافقت نمود .
نام : نام خانوادگی :
مرتبه علمی : مربی استادیار دانشیار استاد
با مدرک تحصیلی : دکتری فوق‌لیسانس در رشته
که محل خدمت در دانشگاه می‌باشد با علم و آگاهی از مفاد آیین‌نامه فرصت مطالعاتی خود را واجدشرایط دانسته و متقاضی استفاده از فرصت مطالعاتی به منظور انجام تحقیقات در زمینه در دانشگاه کشور می‌باشم و در همین رابطه مدارک خود را به شرح زیر تقدیم می‌دارم :
-
فرم‌های الف، ب، ج که مندرجات آن به طورکامل تکمیل شده است .
-
مدارک مربوط به مواد ۱، ۲، ۳ آیین‌نامه ارتقا که براساس جدول مربوطه تنظیم و تکمیل شده است .
-
مقالات و نشریات : داخلی خارجی ........... نسخه ضمیمه است ( ارسال مقالات و نشریات برای متقاضیان مرتبه دانشیاری و استادی ضرورت ندارد ) فقط تکمیل جداول مربوط به ارتقا کافی است .
-
پذیرش دانشگاهی و پذیرش کشور ثالث برای متقاضیانی که به منظور اخذ ویزا از کشور موردنظر عازم کشور ثالث هستند .
-
- با توجه به مندرجات مفاد آیین‌نامه فوق، اینجانب استحقاق دریافت فرصت مطالعاتی را داشته و خواهشمند است پرونده اینجانب را موردبررسی و اقدام لازم قراردهید .
محل امضا متقاضی
این قسمت توسط معاونت پژوهشی دانشگاه ذیربط تکمیل می‌گردد
مدارک فوق در تاریخ موردبررسی قرارگرفت و امتیازات مربوط به مواد ۱، ۲، ۳ آیین‌نامه ارتقا که در جدول شماره ۳ منعکس گردیده بدین شرح اعلام می‌گردد :
-
امتیازات کسب‌شده از ماده ۱ امتیاز
-
امتیازات کسب‌شده از ماده ۲ امتیاز
-
امتیاز مربوط به ماده ۳ امتیاز
با توجه به مندرجات بندهای جدول ۱-۴-۲ و ۲-۴-۲- ماده ۲
۷۰ درصد امتیازات مقالات و نشریات را کسب نموده است .
و کلیه مدارک که صحت آن موردتایید می‌باشد در تاریخ جهت بررسی به دفتر امور پژوهشی وزارت فرهنگ و آموزش عالی ارسال گردیده است .
۱) آشنایی با زبان‌های خارجی
| زبان |
صحبت‌کردن |
خواندن |
نوشتن |
| خوب |
متوسط |
ضعیف |
خوب |
متوسط |
ضعیف |
خوب |
متوسط |
ضعیف |
| انگلیسی |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| فرانسه |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| عربی |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| آلمانی |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
۲)درجات علمی و سوابق تحصیلی ( به ترتیب از آخرین مدرک تا دیپلم دبیرستان )
| مدرک |
رشته‌های تحصیلی و تخصصی |
نام موسسه آموزشی |
کشور |
سال دریافت مدرک |
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
۳) تألیفات و مقالات علمی
| عنوان کار یا اثر |
کتاب |
مقاله |
رساله |
ناشر |
تاریخ انتشار |
تالیف |
ترجمه |
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
۴)مأموریت‌های مطالعاتی قبل
| نوع ماموریت |
مدت فعالیت |
کشور و مؤسسه میزبان |
| بورس |
فرصت مطالعاتی |
ماموریت |
از تاریخ |
تا تاریخ |
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
۵) محل تحقیق در هنگام استفاده از فرصت مطالعاتی
نام کشور : نام ایالت : نام شهر :
نام دانشگاه : نام دانشکده ( یا مؤسسه ) :
تاریخ شروع و خاتمه فرصت مطالعاتی درخواستی :
دلیل انتخاب دانشگاه یا موسسه فوق جهت انجام تحقیق موردنظر :
۶) این قسمت توسط متقاضی تکمیل گردد :
اینجانب که از فرصت مطالعاتی مورد این پرسش‌نامه می‌کنم بدین‌وسیله تعهد می‌نمایم که در پایان هر سه ماه مرتباً گزارش پیشرفت و پس از اتمام فرصت مطالعاتی گزارش نهایی را تهیه و به مراجع ذیربط حسب‌نظر دانشگاه ارسال نمایم .
نام و نام خانوادگی تاریخ امضا
۷) این قسمت توسط جانشین متقاضی تکمیل گردد:
اینجانب دارای سمت تعهد می‌نمایم که در غیاب استفاده‌کننده از فرصت مطالعاتی وظایف آموزشی ایشان را انجام داده و در مدت تعهد، تقاضای استفاده از فرصت مطالعاتی ننمایم .
نام امضا تعهدکننده : تاریخ : امضا :
نام مدیر گروه : تاریخ : امضا :
۸) این قسمت توسط رئیس دانشکده تکمیل گردد:
اینجانب رئیس دانشکده دانشگاه/موسسه گواهی می‌نماید که موضوع استفاده از فرصت مطالعاتی خانم / آقای در جلسه مورخ گروه موردبحث و تایید قرارگرفت و اینجانب نیز با آن موافقت کامل داشته و اطمینان دارم استفاده از این فرصت مطالعاتی برای تکمیل و توسعه فعالیت‌های آن دانشگاه مفید خواهدبود .
نام و نام خانوادگی تاریخ امضا
|