پرسش‌نامه فرصت مطالعاتی

نام :                           نام خانوادگی :
شماره شناسنامه :                   صادره از :
تاریخ تولد :                        محل تولد :
مجرد :             متأهل :          تعداد فرزندان :
نشانی منزل :                                                                                                   تلفن :

الف : عنوان به فارسی :
 
 
ب : عنوان به یکی از زبان‌های خارجی :
 
 
۲)  خلاصه طرح، هدف از اجرا و دلایل ضرورت انجام طرح ( حداکثر ۱۰۰ کلمه )​​​​​​ 




  خارج از شهر :                       شهر :                       دانشگاه ( مؤسسه ) :                مدت :
داخل کشور :                        شهر :                       دانشگاه ( مؤسسه ) :                مدت :
  
۴) عنوان موردتحقیق در فرصت مطالعاتی

  ۵)  امتیازات کسب‌شده توسط داوطلب براساس ماده ۱۰ آیین‌نامه فرصت مطالعاتی
الف-  ارتباط فرصت مطالعاتی با تخصص و فعالیت‌های پژوهشی داوطلب در جهت رفع نیازهای کشور
                                                                                                                  امتیاز
ب-  ارتباط فرصت مطالعاتی با پیشبرد برنامه‌های آموزشی و پژوهشی مؤسسه متبوع                                                                                                                                       امتیاز
 
ج- میزان مشارکت عضو هیئت علمی در فعالیت‌های آموزشی و پژوهشی و خدمات اجرایی در موسسه متبوع                                                                                                             امتیاز
د- امتیازات مربوط به مدت زمان فعالیت تمام وقت آموزشی و پژوهشی داوطلب از تاریخ استخدام و یا آخرین فرصت مطالعاتی و یا آخرین بورس تحصیلی بیش ( از ۳ ماه ) استفاده شده مازاد بر حداقل سال‌های تعیین‌شده در ماده ۷

۱- د-  خدمت در مؤسسه متبوع به ازای هر سال                                                          امتیاز
۲- د- خدمت در مناطق دانشگاهی موضوع تبصره ۷ که به صورت مأموریت تمام وقت باشد به ازای هر سال تحصیلی                                                                                                   امتیاز
۳- د- خدمت در مراکز تحقیقاتی صنعتی تولیدی و خدماتی در مناطق محروم کشور که به صورت مأموریت تمام وقت به ازای هر سال کامل                                                                       امتیاز
۴- د- خدمت در رابطه با تامین نیازهای دفاعی کشور به ازای هر سال کامل ۱۵ امتیاز حداکثر           امتیاز

هـ - میزان مشارکت عضو هیئت علمی در فعالیت‌های اجرایی، برنامه‌ریزی، آموزشی و پژوهشی شورای عالی انقلاب فرهنگی و وزارت فرهنگ و آموزش عالی به ازای هر سال فعالیت تمام وقت حداکثر ۱۰ امتیاز یا به ازای هر ۱۰۰ ساعت شرکت در جلسات حداکثر ۱  امتیاز حداکثر                           امتیاز
 
جمع امتیازات کسب‌شده                                                                                                                           امتیاز
 

---

مشخصات متقاضی استفاده از فرصت مطالعاتی که توسط متقاضی تکمیل می‌گردد:
 
و -  به دواطلبان برای طی دوره فرصت مطالعاتی برحسب محل موردتقاضا امتیازات زیر تعلق می‌گیرد :
۱- و- فرصت مطالعاتی در دانشگاه‌ها و موسسات آموزش عالی و پژوهشی داخل کشور               امتیاز
۲- و- فرصت مطالعاتی در مراکز صنعتی، تولیدی و خدماتی داخل کشور                             امتیاز
۳- و- فرصت مطالعاتی به طورهمزمان در داخل و خارج از کشور                                      امتیاز
۴- و- فرصت مطالعاتی در مراکز پژوهشی آموزشی خارج از کشور                                     امتیاز
۵- و- فرصت مطالعاتی در مراکز تولیدی و صنعتی خارج از کشور                                     امتیاز
ـــــــ
جمع امتیازات کسب شده                                                                                                                      امتیاز اینجانب                             رئیس دانشگاه ( مؤسسه )                                          با پیشنهاد اعطای فرصت مطالعاتی به خانم / آقای                                  که موردتایید دانشکده و مدیرگروه
قرارگرفته موافقت می‌نماییم. ضمناً بررسی مدارک زیر در دانشگاه به دقت انجام شده است .

1. برنامه تحقیق فرصت مطالعاتی ( موضوع ماده ۱- ۵ آیین‌نامه فرصت مطالعاتی )

1. پرسش‌نامه درخواست استفاده از فرصت مطالعاتی ( موضوع ماده ۲- ۵ آیین‌نامه فرصت مطالعاتی )

   
نام و نام خانوادگی رئیس دانشگاه                                   تاریخ                                       امضا

 ۷)  این قسمت توسط وزارت فرهنگ و آموزش عالی تکمیل می‌گردد .
وزارت فرهنگ و آموزش عالی این درخواست را در تاریخ                        موردبررسی قرارداده و با استفاده داوطلب از فرصت مطالعاتی از تاریخ                     در                                   موافقت نمود .
 

---

 نام :                                                       نام خانوادگی :
مرتبه علمی :                   مربی                  استادیار                           دانشیار                            استاد
با مدرک تحصیلی :           دکتری                فوق‌لیسانس                      در رشته
که محل خدمت در دانشگاه                                                         می‌باشد با علم و آگاهی از مفاد آیین‌نامه فرصت مطالعاتی خود را واجدشرایط دانسته و متقاضی استفاده از فرصت مطالعاتی به منظور انجام تحقیقات در زمینه              در دانشگاه               کشور                 می‌باشم و در همین رابطه مدارک خود را به شرح زیر تقدیم می‌دارم :

1. فرم‌های الف، ب، ج که مندرجات آن به طورکامل تکمیل شده است .
2. مدارک مربوط به مواد ۱، ۲، ۳ آیین‌نامه ارتقا که براساس جدول مربوطه تنظیم و تکمیل شده است .
3. مقالات و نشریات : داخلی              خارجی               ........... نسخه ضمیمه است ( ارسال مقالات و نشریات برای متقاضیان مرتبه دانشیاری و استادی ضرورت ندارد ) فقط تکمیل جداول مربوط به ارتقا کافی است .
4. پذیرش دانشگاهی و پذیرش کشور ثالث برای متقاضیانی که به منظور اخذ ویزا از کشور موردنظر عازم کشور ثالث هستند .

1. با توجه به مندرجات مفاد آیین‌نامه فوق، این‌جانب استحقاق دریافت فرصت مطالعاتی را داشته و خواهشمند است پرونده این‌جانب را موردبررسی و اقدام لازم قراردهید .

 
   

---

1. امتیازات کسب‌شده از ماده ۱                      امتیاز
2. امتیازات کسب‌شده از ماده ۲                     امتیاز
3. امتیاز مربوط به ماده ۳                            امتیاز