فرم درخواست کمیته اخلاق - دانشگاه خوارزمی

سال مهار تورم و رشد تولید

| تاریخ ارسال: 1399/5/12 |

موسسه ملی توسعه تحقیقات علوم پزشکی کشوری
کمیته اخلاق در پژوهش های زیست پزشکی
فرم در خواست بررسی طرح های پژوهشی توسط کمیته اخلاق

همکار گرامی
کمیته اخلاق در پژوهش های زیست پزشکی بر اساس اسناد بین المللی و نیز کدها و الزامات اخلاقی مصوب وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی طرحهای پژوهشی را از نظر رعایت اصول اخلاق در پژوهش بخصوص از حیث حفاظت از افراد شرکت کننده در پژوهش مورد ارزیابی قرار می دهند. این کمیته ضمن بررسی فواید و مضرات و آسیب های احتمالی به شرکت کنندگان در پژوهش و تحقیقات را با توجه به اصول احترام به انسانها، عدالت، و اختیار) بررسی می کنند. جدول زیر سود وزیانهای که ممکن است متوجه شرکت کنندگان در پژوهش باشد را نشان می دهد:

خطر/زیان	سود
صدمه فیزیکی	دسترسی به درمان/ درمان آزاد
صدمه یا خطر اجتماعی	حمایت عاطفی
صدمه یا خطر عاطفی	حمایت روانی اجتماعی
استیگما	اهداف بشردوستانه
نقض حریم خصوصی	تعامل با جامعه
بی توجهی به داوطلبی، به خطر انداختن افراد با انواع خطرات وصدمات	موارد دیگر
نقض رازداری بصورت عینی یا غیر عینی
تفاوتهای جنسی وبایاسهای دیگر
موارد دیگر

با توجه به اینکه تمامیت اخلاقی یک پژوهش اساساً به طراحی علمی وروش صحیح انجام آن بستگی دارد، لذا اظهار نامه اخلاق در پژوهش بصورت یک چک لیست تهیه شده است تا پژوهشگران به مواردی که رعایت آنها لازم است توجه بیشتری نموده و اطمینان حاصل شود که مسائل اخلاقی در مطالعه مد نظر قرار گرفته است. این اظهار نامه دارای سؤالاتی در زمینه طراحی پژوهش، رضایت آگاهانه وارزیابی سود وزیان مطالعه می باشد. کمیته های اخلاق در پژوهش ضمن بررسی پرورپوزال های تحقیقاتی و مدارک مربوطه بر اساس اظهارات مجریان طرح های تحقیقاتی در مورد تایید اخلاقی مطالبعات تصمصم گیری خواهند کرد.

راهنمای تکمیل فرم اظهارنامه

این فرم اظهارنامه جهت تسهیل بررسی طرح شما در کمیته اخلاق طراحی شده است. لذا خواهشمند است نسبت به تکمیل فرم دقت کافی را مبذول دارید. لازم به ذکر است این فرم مربوط به پژوهشهای با آزمودنی انسان طراحی شده است و در صورتیکه در طرح پژوهشی شما آزمودنی حیوانات آزمایشگاهی می باشند نیازی به پر کردن این فرم نمی باشد و می بایست فرم مخصوص به انجام تحقیقات در حیوانات آزمایشگاهی را تکمیل نمائید (توضیح: تنظیم فرمهای مربوطه در دست اقدام می باشد). خواهشمند است جهت تکمیل فرم به توضیحات این راهنما توجه کافی بنمایید. ضمنا پیشنهاد می شود جهت تکمیل این پرسشنامه کدهای اخلاقی و سایر راهنماهای مصوب کمیته کشوری اخلاق را مطالعه فرمائید. این فرم شامل ۴ بخش می باشد:

بخش اول: شناسنامه طرح
این بخش دارای ۴ قسمت است و در برگیرنده مشخصات مجری و همکاران طرح می باشد.
بخش دوم: اظهار نامه اخلاقی برای تمام انواع مطالعات
این بخش شامل اظهار نامه اخلاقی برای تمام انواع مطالعات در ۵ قسمت شامل ۵۲ سؤال کوتاه می باشد و باید توسط تمام طرح های تحقیقاتی تکمیل شود.
بخش سوم: اظهار نامه اخلاقی برای انواع مطالعات
شامل اظهارنامه اخلاقی برای انواع مطالعات، مثل کار آزمایی بالینی، مطالعه برنمونه های انسانی، مطالعات ژنتیک، پژوهش با همکار خارجی می باشد. در صورتیکه مطالعه شما شامل هیچ یک از این موارد نمی باشد نیازی به پر کردن این قسمت ها نیست.
بخش چهارم: چک لیست کنترل مدارک
در این بخش علاوه بر تکمیل فرم، مدارک پیوستی که باید به کمیته اخلاق تحویل نمایید مشخص شده است. تمام مدارک مربوطه باید ضمیمه درخواست شود .
مجری محترم، ضمن تشکر از ارائه توضیحات لازم در مورد سوالات اظهارنامه، اگر به سؤالی پاسخ نمی دهید، در محل پاسخ خط تیره بگذارید و یا توضیح کوتاهی دهید که نیازی به ارائه پاسخ نبوده است. در انتها یاد آور می شود که درخواستهایی که بصورت ناقص تکمیل شده باشد و مدارک پیوست آن بصورت کامل ارسال نشده باشد مورد بررسی قرار نخواهد گرفت. در پایان لازم است جهت تایید اظهارات خود محل مربوطه را در بخش کنترل مدارک امضاء کنید.

شماره اظهار نامه

بخش اول: شناسنامه طرح

اطلاعات طرح پژوهشی

عنوان طرح پژوهشی:

میزان بودجه

نام و آدرس سازمان پشتیبان / سازمانهای پشتیبان

نام و آدرس محل انجام مطالعه

تاریخ شروع احتمالی مطالعه

تاریخ خاتمه احتمالی مطالعه

۲- مشخصات کامل مدیر اجرایی یا مجری اصلی (در صورتیکه طرح بیش از یک مجری اصلی دارد لطفا تکرار شود)
نام و نام خانوادگی:
محل کار:
مدرک:
تخصص:
آدرس:
شماره تماس:
آدرس الکترونیک:
نام و محل استاد رهنما (مخصوص پایان نامه های دانشجویی)

همکاران طرح:
نام و نام خانوادگی	تخصص/رتبه	تلفن	محل خدمت	پست الکترونیکی

آیا این طرح پژوهشی قبلاًدر کمیته اخلاق دیگری بررسی شده است ؟ بلی □ خیر □
اگر بلی	نام کمیته:
	تاریخ:
	نتیجه بررسی:

بخش دوم
اظهارنامه اخلاقی برای تمام انواع مطالعات

سوالات	ملاحظات کمیته
خلاصه ای از طرح پژوهشی به زبان ساده و قابل فهم برای یک فرد عامی ( حد اکثر ۵۰۰ کلمه)
آیا این طرح پژوهشی به عنوان پایان نامه دانشجویی است؟ بلی □ خیر □ اگر پاسخ مثبت است، دانشجویان خود را معرفی کرده و سوابق آنان را ضمیمه نمایید.
آیا تخصص و تجارب شما برای انجام این طرح پژوهشی کافی میباشد ؟ در صورت نیاز توضیح دهید. بلی □ خیر □ تذکر: CV محققین اصلی باید جزو ضمیمه ها ارسال شود.
آیا امکانات موجود برای انجام طرح پژوهشی کافی می باشد؟ در صورت نیاز توضیح دهید. بلی □ خیر □
بودجه وهزینه مطالعه شما چگونه و از کجا تأمین می شود؟
آیا جهت رعایت حقوق افراد حقیقی و حقوقی در مطالعه شما تفاهم نامه با محل انجام یا مرکز تأمین مالی مطالعه شما وجود دارد؟ توضیح دهید. (نمونه تفاهم نامه جزو ضماوئم ارسال شود)
آیا برای انجام این مطالعه نیاز به رعایت قوانین کاربردی و یا استفاده از سایر راهنماها دارید؟ لطفا توضیح دهید.

اهمیت و ارزش علمی طرح پژوهشی

سوالات	ملاحظات کمیته
اهمیت این کار پژوهشی را در ارتباط با توسعه بهداشت و یا تولید دانش در موضوع مربوطه چیست؟
آیا مطالعه شما یک مطالعه جدید می باشد یا تکرار یک مطالعات قبلی است که در ایران یا سایر کشور ها انجام شده است. اگر مطالعه شما تکراری می باشد توجیه آن چیست؟
آیا این طرح پژوهشی از نظر علمی مورد بررسی کارشناسی و تایید قرار گرفته است؟ بلی □ خیر □ اگر بلی، مشخصات شورای پژوهشی و ترکیب اعضای آن را ذکر نمائید؟
مطالعه شما در کدامیک از دسته های زیر قرار دارد (ضمانم مربوطه را حتما کامل کنید): ¨کار آزمایی بالینی ¨ کار با نمونه های انسانی و مطالعات مولکولی و ژنتیک ¨مطالعه با پشتیبان خارجی سایر موارد. نوع مطالعه را بنویسید: ..................................................................................

موسسه ملی توسعه تحقیقات علوم پزشکی کشوری
کمیته اخلاق در پژوهش های زیست پزشکی
فرم در خواست بررسی طرح های پژوهشی توسط کمیته اخلاق
میزان نفعها و ضررها

سوالات	ملاحظات کمیته
جمعیت مورد مطالعه شما کدامند؟ علت انتخاب آنها را توجیه نمائید.
در مطالعه شما کدام یک از گروههای زیر شرکت خواهند کرد: ¡افراد بی سواد ¡افراد دارای فقر اقتصادی ¡ افرادعقب افتاده ذهنی ¡ زندانیان ¡ کودکان زیر ۱۵ سال ¡بیماران در شرایط اورژانس ¡ بیمارانی که بیماری بسیار پیشرفته دارند ¡ افرادی که به هر دلیل دیگری نمی توانند رضایت اگاهانه بدهند. ¡ افرادی که به هر دلیلی زیر نظر محقق کار می کنند (دانشجویان، کارمندان، .............) ¡ مهاجرین سایر کشورها ¡خانمهای بادرار ¡ جنین انسانی ¡ سایر موارد:...................................................................
دلیل استفاده از گروه آسیب پذیر چه می باشد؟
روند اخذ رضایت افراد گروههای آسیب پذیرچگونه می باشد؟
روند انصراف از تحقیق توسط شرکت کنندگان چگونه می باشد؟
آیا جمعیت مورد نظر جوری انتخاب شده اند ( معیار ورود و خروج) که حد اقل ضرر و حداکثر منفعت و به صورت عادلانه را دریافت نمایند؟ توضیح دهید.
آیا تمهیداتی از نظر رعایت عدالت در انجام پژوهش و مراقبتهای مورد نظر برای زنان ویا مردان شرکت کننده اندیشیده اید؟
آیا هیچ ضرری ( جسمی، روانی، اجتماعی، قانونی، اقتصادی) در این طرح پژوهشی برای شرکت کنند گان وجود دارد؟ اگر بلی لطفاً آنها را مشخص نمائید و توضیح دهید شما چه اقدامی برای پیشگیری و یا به حداقل رساندن آنها انجام داده اید؟

سوالات	ملاحظات کمیته
آیا منافعی برای شرکت کنند گان وجود دارد؟ اگر بلی آنرا مشخص نمائید. در غیر اینصورت منافع تحقیق برای جامعه و یا سیستم بهداشت و یا تولید علم را بیان فرمائید؟
میزان منافع مورد انتظار نسبت به ضررهای احتمالی و توجیه آن را توضیح دهید.
آیا مراقبت استاندارد کنونی بهترین نوع مراقبت موجود برای جمعیت مورد مطالعه می باشد ؟ توضیح دهید.
آیا درمان استاندارد برای شرکت کنندگان حذف می شود؟ اگر بلی توجیه کنید.
آیا اطلاعاتی در مورد اینکه اقدامات انجام شده بخشی از پژوهش است یا جزء درمانهای روتین می باشد به شرکت کنندگان می دهید؟سؤال ۱۰ بخش ۱)
مسئولیتهای محقق در مورد تهیه خدمات پزشکی برای شرکت کنندگان چه می با شد؟
چه اقداماتی برای گزارش و پیشگیری از حوادث یا عوارض مخاطره آمیز در نظر گرفته اید؟
آیا تمهیداتی برای آزمودنیهائی که متحمل صدمه می شوند پیش بینی شده است؟ توضیح دهید.
چه اقداماتی برای پایش ایمنی و توقف تحقیق پیش بینی شده است؟
چه اقداماتی برای در دسترس قرار دادن نتایج مثبت احتمالی و فراورده تحقیق به مردم در نظر گرفته اید؟
آیا منافع حاصل از این تحقیق در دسترس شرکت کنندگان قرار می گیرد؟ توضیح دهید.
چه تمهیداتی برای ادامه خدمات بعد از تحقیق اندیشیده شده است؟
آیا محدودیتی برای انتشار نتایج تحقیق وجود دارد؟
آیا تمهیداتی جهت پیشگیری از آثار و عوارض احتمالی بر پژوهشگران مثل عوارض روحی وروانی و فیزیکی و .... اندیشیده اید؟

رضایت آگاهانه

سوالات	ملاحظات کمیته
روند اخذ رضایت را به طور خلاصه بنویسید.
چه کسی ازشرکت کنندگان رضایت را می گیرد؟
آیا رضایت به شکل کتبی است یا شفاهی؟
اگر رضایت به شکل کتبی است آنرا ضمیمه نمائید و اگر شفاهی لطفاً به طور واضح مشخص کنید چه اطلاعاتی به شرکت کنندگان می دهید و چگونه آنرا مستند می نمائید.
شما چگونه مطمئن می شوید که شرکت کنندگان اطلاعات را درک کرده،به سؤالات آنها پاسخ داده شده وآگاهانه و بدور از اغفال یا پاداش رضایت داده اند؟
آیا ارتباط خاصی بین شرکت کنندگان و پژوهشگران وجود دارد؟
آیا پزشک اصلی شرکت کنندگان در جریان پژوهش شما قرار می گیرد؟
اگر روند تحقیق تغییر پیدا کرد آیا شما مجدداً رضایت آگاهانه می گیرید؟
آیا شما برای شرکت کنندگان تشویق و یا پاداش مادی در نظر گرفته اید؟ اگر بلی آنها را لیست نمائید و توضیح دهید.
آیا شرکت کنندگان تحت درمان یا مراقبت شما هستند؟
آیا شما برای انجام مطالعه نیازمند به اخذ اجازه از مسئولان مرتبط با شرکت کننده می باشید؟ اگر بلی نام ببرید و اجازه مربوطه را ضمیمه نمائید.
چگونه نسبت به خروج بدون شرط شرکت کنند گان از تحقیق در هر مرحله از انجام طرح و یا پس از پایان آن به آنها اطمینان می دهید؟
آیا شماره تلفنی جهت تماس ضروری در اختیار شرکت کنندگان قرار داده اید؟

موسسه ملی توسعه تحقیقات علوم پزشکی کشوری
کمیته اخلاق در پژوهش های زیست پزشکی
فرم در خواست بررسی طرح های پژوهشی توسط کمیته اخلاق
رازداری

سوالات	ملاحظات کمیته
شرکت کنندگان چگونه شناسایی شده و وارد مطالعه می شوند؟
اطلاعات و نمونه های مورد نیاز در چه محلی از شرکت کنندگان اخذ خواهد شد؟
برخورد اول با شرکت کنندگان بوسیله چه کسی انجام می شود؟
داده ها یا نمونه ها چگونه جمع آوری می شوند؟
داده ها یا نمونه ها به چه مدت نگهداری می شوند؟ .......................سال
نحوه نگهداری و نیز روش معدوم کردن اطلاعات شخصی شرکت کنندگان در ارتباط با اطمینان از اصل رازداری و حفظ اطلاعات شخصی چگونه می باشد؟
اگر تصمیم دارید که اطلاعات یا نمونه ها را برای مطالعات بعدی نگهدارید آیا رضایت لازم از شرکت کنندگان اخذ خواهد شد؟
چه کسانی به اطلاعات شخصی شرکت کنندگان در تحقیق دسترسی خواهند داشت؟
چگونه داده های بصورت فیلم ویا صدای ضبط شده را هم درطی مطالعه و هم بعد از خاتمه آن حفظ و نگهداری می کنید؟
چه افرادی با شرکت کنند گان در تحقیق ارتباط و یا تماس خواهند داشت ؟
آیا تمهیداتی برای اطلاع شرکت کنندگان از اطلاعاتی که مربوط به آنان است اندیشیده شده است؟ اگر بلی یا خیر توضیح دهید.

بخش سوم

اظهارنامه اخلاقی برای انواع مطالعات

مطالعه کار آزمایی بالینی

سوالات	ملاحظات کمیته
تحقیق بالینی در چه فازی می باشد؟ □ فاز ۱ □ فاز ۲ □ فاز ۳ □ فاز ۴ :بعد از ورود به بازار □ سایر.........................................................................................
آیا تحقیق چند مرکزی است؟ بلی □ خیر □
آیا این تحقیق بالینی در ثبت کارآزمائی بالینی معاونت تحقیقات و فن آْوری ثبت شده است؟ اگر بلی شماره ثبت را ارائه دهید.
آیا آزمایشهای کافی حیوانی و عدم بروز ناهنجاری انجام شده است؟
دلیل استفاده از گروه کنترل را بیان نمائید.
آیا گروه کنترل درمان استاندارد را دریافت می نمایند؟
آیا گروه کنترل پلاسبو دریافت می کنند؟ آیا امکان عارضه یا مشکلی برای آنان وجود دارد؟ توضیح دهید.
آیا همه شرکت کنندگان به طور یکسان مورد درمان قرار می گیرند؟ اگر خیر توضیح دهید
آیا در این مطالعه از مواد سمی، جهش زایا تراتوژن استفاده می شود؟ اگر بلی ، توضیح دهید.
آیا در این مطالعه از مواد رادیو اکتیو یا تابش اشعه استفاده می شود؟ اگر بلی ، توضیح دهید.
آیا برای رسیدن به اهداف این مطالعه از دارو استفاده می شود؟ اگر بلی ، توضیح دهید.
آیا شرکت کنندگان بصورت راندوم در مطالعه وارد می شوند؟ اگر پاسخ مثبت است روش راندومیزاسیون چگونه است؟
معیارهای ورود وخروج از تحقیق چه هستند؟
روند گزارش و برخورد با حوادث و عوارض نا مطلوب چگونه می باشد؟
آیا شرکت پشتیبان تا هنگامی که دارو/ روش دربازار کشور مورد تحقیق ارائه شود آنرا در اختیار شرکت کنندگان قرار می دهد؟
معیارهای خاتمه تحقیق چه می باشند؟
آیا تمهیداتی برای بیمه کردن شرکت کنند گان در تحقیق نظر گرفته شده است؟ توضیح دهید.

مطالعه بر روی نمونه های انسانی

سوالات	ملاحظات کمیته
نوع نمونه بافتی مورد بررسی را مشخص نمایید: ( مثلاً سرم، خون و.......)
نمونه مورد استفاده شما در مطالعه چیست؟از موارد زیر علامت بزنید. نمونه های بافتهای انسانی جدید نمونه های بافتهای انسانی موجود که صاحب نمونه برای پژوهشگرشناخته شده است نمونه های بافتهای انسانی موجود بی نام و ناشناس برای پژوهشگر
نمونه چه بافتی جمع آوری وبررسی می شود؟
جمع آوری بوسیله چه کسی صورت می گیرد؟
آیا نمونه ها اساساً برای اهداف پژوهشی گرفته می شوند یا ابتدائاً برای اهداف تشخیصی یا درمانی بوده اند مثلاً بافتهای زاید و بلوکهای پاتولوژی هستند؟
آیا روش نمونه برداری در این مطالعه از روشهای معمول تهاجمی تر است؟ در صورت نیاز توضیح دهید؟
آیا برای استفاده از نمونه های انسانی جهت انجام پژوهش رضایت آگاهانه گرفته شده است؟اگر نه، چگونه آن را توجیه می کنید.
چگونه نمونه ها علامت گذاری شده و شناخته می شوند؟
چگونه و به چه مدت نمونه ها ذخیره می شوند و چه کسی به آنها دسترسی دارد وآنها را به امانت می دهد؟
آیا شرکت کنندگان در مطالعه حقوقی بر نمونه ها دارند؟
در حال حاضر چه استفاده ای از بافتها می شودوآیا مشخص شده است که نمونه ها چگونه درآینده مورد استفاده قرار می گیرند؟
۹۱ - چگونه نمونه ها ازبین رفته یا از مطالعه خارج می شوند؟
آیا مطالعه ژنتیکی روی مواد بیولوژیک انسانی انجام می شود؟
آیا با توجه به نتایج ژنتیک افراد دهنده نمونه شناسایی می شوند؟
آیا محقق می خواهد شناسایی صورت گیرد؟
چه راهکارهایی برای حفاظت از اطلاعات و رعایت اصول اخلاقی در مطالعه بر روی نمونه ها ی انسانی اندیشیده اید؟

مطالعات ژنتیک

سوالات	ملاحظات کمیته
آیا مطالعه مر بوط به استفاده از محصولات ژنتیکی (DNA ، RNA و ....می باشد؟
نوع نمونه ژنتیکی را مشخص کنید.
با نمونه های مذکور چه کاری انجام می شود؟ آنالیز فوری ذخیره وآنالیز بعدی آنالیز خارج از ایران آنالیز توسط افراد یا سازمانهایی غیر از محققین مطالعه ¨ سایر موارد:.....................................................................................
فرایند ذخیره و یا دور ریختن نمونه های مطالعه را توضیح دهید.
آیا نابود سازی نمونه یا یافته ها در صورت درخواست شرکت کننده امکان پذیر است؟
آیا نتایج آنالیز نمونه های ژنتیکی به افراد شرکت کننده داده می شود؟ در این صورت رازداری چگونه حفظ می شود؟
آیا در صورت نیاز شرکت کننده به یک متخصص بالینی معرفی خواهد شد؟ اگر بله هدف این کار را توضیح دهید.
آیا محل مناسبی برای مشاوره ژنتیک در نظر گرفته می شود؟ فرایند مشاوره را توضیح دهید.

همکارهای بین المللی

تذکر: لطفاً قبل از تکمیل سؤالات زیر آیین نامه مربوط به مطالعات با همکاری های بین المللی را مطالعه فرمایید.

سوالات	ملاحظات کمیته
اگر این تحقیق بصورت همکاری بین المللی با دانشگاهها یا موسسات خارج از کشور انجام خواهد شد در مورد نحوه همکاری توضیح دهید و به سؤالات زیر پاسخ دهید
آیا این تحقیق از نظر مالی توسط پشتیبان خارجی حمایت می شود؟
آیا طرح پژوهشی شما در کمیته اخلاق کشورهای همکار تصویب شده است؟ اگر بلی لطفاً مدارک را ضمیمه فرمائید. در غیر اینصورت توضیح دهید.
آیا تحقیق فقط در ایران انجام می شود؟ در صورت بلی توضیح دهید که چرا در کشور همکار انجام نمی شود؟ در غیر اینصورت نام کشورهایی که طرح در آنها انجام خواهد شد را بنویسید.
اگر نمونه ها به خارج از کشور فرستاده می شوند ، این کار چگونه انجام می گیرد؟
ارتباط این تحقیق با کشور ما و ضرورت انجام آن در ایران چیست؟ منافع این تحقیق مانند دسترسی به محصول تحقیق یا توانمند سازی برای ایران چیست؟
مسئولین کشور چگونه از منافع این تحقیق برای کشور مطلع خواهند شد؟
آیا شما نسبت به قوانین خاص و مقررات ایران و کشور خارجی همکار (پشتیبان) متعهد می باشید ؟ اگر بلی، موارد مربوطه را فهرست نمائید.
آیا در این طرح پژوهشی مسائل فرهنگی و آداب اجتماعی، رفتارها و ارزشهای کشور را در نظر گرفته اید؟ لطفا در صورت لزوم مصادیق آن را توضیح دهید.

همکارهای بین المللی

سوالات	ملاحظات کمیته
آیا شرکت کنندگان بهترین مراقبت موجود را به عنوان بخشی از تحقیق دریافت می نمایند؟ اگر خیر توضیح دهید.
مراقبتهای فرعی که صورت می گیرند چه هستند؟(درمانهائی که در طرح ذکر نشده اند(
برای ادامه مراقبت ها چه پیش بینی هائی شده است؟
حقوق معنوی طرح بین محققین ایرانی و همکاران بین المللی چگونه به مشارکت گذارده می شود؟
آیا اطلاعات و یا نمونه های شرکت کنندگان از کشورخارج می شوند؟ اگر بلی سرنوشت این اطلاعات و یا نمونه ها در انتهای تحقیق چه می باشد؟
آیا دانشجو و یا عضو هیئت علمی در این طرح تحقیقاتی جهت انتقال دانش و یا تکنولوژی به خارج از کشور مسافرت خواهد کرد؟ در صورت بلی در خصوص فرد مور نظر و جزئیات سفر علمی توضیح دهید. در صورت نیاز مدارک مربوطه را ضمیمه نمائید.
آیا تفاهمنامه همکاری بین المللی امضا شده است؟ بلی □ خیر □ در صورت بلی تصویر تفاهمنامه مربوطه را ضمیمه کنید.

بخش چهارم
کنترل مدارک

مدرک	تایید توسط مجری	ملاحظات
فرم اظهار نامه شماره: ۲و ۳	¡ بلی ¡ خیر
نامه درخواست معاون پژوهشی دانشگاه یا موسسه مربوطه جهت بررسی پروپوزال توسط کمیته کشوری اخلاق	¡ بلی ¡ خیر
پروپوزال کامل طرح پژوهشی	¡ بلی ¡ خیر
خلاصه پروپوزال به زبان فارسی (بیان کامل ملاحظات اخلاقی)	¡ بلی ¡ خیر
CV خلاصه محقق اصلی	¡ بلی ¡ خیر
CV خلاصه استادان راهنما	¡ بلی ¡ خیر
فرم رضایت آگاهانه ( به زبان فارسی)	¡ بلی ¡ خیر
برنامه مصاحبه و برگه حاوی اطلاعاتی که در اختیار شرکت کننده گان در تحقیق قرار می گیرد	¡ بلی ¡ خیر
قرار داد مالی با موسسه حمایت کننده طرح	¡ بلی ¡ خیر
پرسشنامه و فرم جمع آوری اطلاعات	¡ بلی ¡ خیر
مصوبه شورای پژوهشی دانشگاه	¡ بلی ¡ خیر
نظر کمیته منطقه ای اخلاق در پژوهش (دانشگاهها)	¡ بلی ¡ خیر
کپی مدارکی که جهت تبلیغات و جلب همکاری بیماران یا مردم استفاده خواهد شد	¡ بلی ¡ خیر
مدارک مربوط به ثبت دارو یا تجهیزات پزشکی مورد استفاده در تحقیق توسط مراجع رسمی	¡ بلی ¡ خیر
تفاهمنامه و یا قرار داد همکاری	¡ بلی ¡ خیر
سایر مدارک	¡ بلی ¡ خیر

اینجانب علاوه بر تایید مفاد این پرسشنامه، کدهای ۲۶ گانه اخلاقی حفاظت از آزمودنیهای انسانی و بیانیه جهانی هلسینکی را مطالعه نموده و خود را متعهد به رعایت آنها می دانم. همچنین ضمن رعایت اصول اخلاقی در انتشارات علمی، طبق دستورالعمل کشوری رسیدگی به تخلفات پژوهشی تمام اقدامات لازم را جهت پیشگیری از تخلفات پژوهشی انجام خواهم داد.

نام و نام خانوادگی محقق اصلی طرح ..................................................................................... امضا

دفعات مشاهده: 3762 بار | دفعات چاپ: 361 بار | دفعات ارسال به دیگران: 0 بار | 0 نظر